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Krankheiten Schuppenflechte (Psoriasis):
Die "Psoriasis"’ (Schuppenflechte) ist eine chronische, schubweise verlaufende Haut-erkrankung. Mit einer Erkrankungshäufigkeit von 1 bis 2% der Bevölkerung ist sie bei uns eine der häufigsten und bedeutsamsten Hauterkrankungen. Die Erkrankung kann in jeder Altersstufe beginnen, wenn auch eine Erstmanifestation in früher Kindheit oder bei sehr alten Menschen selten ist. Meistens beginnt die Schuppenflechte zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.
Die Schuppenflechte ist genetisch bestimmt, also auch in gewissem Rahmen vererblich. Je mehr bekannte Genplätze "schuppenflechte-positiv" sind, desto ausgeprägter ist die Erkrankung.
Das klinische Bild reicht von einem akuten Ausbruch vieler kleinfleckiger Schuppenflechtenherde an der gesamten Haut bis zu chronischen, über Jahre hinweg gleichmäßigen und unveränderten Plaques an wenigen Lokalisationen. Verschiedenartige Auslöser wie Infekte, mechanische, physikalische oder chemische Faktoren, bestimmte Grunderkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, HIV-Infektion), einige Medikamente oder auch psychische Faktoren sind für die Realisation des Krankheitsbildes verantwortlich. Die Hauterscheinungen sind gekennzeichnet durch entzündlich gerötete, scharf begrenzte Krankheitsherde unterschiedlichster Konfiguration mit einer charakteristischen, silbrig glänzenden Schuppung. Die Schuppenflechtenareale können sich auf wenige Herde begrenzen, zu großen Flächen zusammenfließen oder in seltenen Fällen auch den gesamten Körper umfassen. In 30 bis 50 % ist die Schuppenflechte von einer Nagelbeteiligung (Nagelwachstumsstörungen und Nagelverfärbungen) begleitet. Nicht selten tritt im Zusammenhang mit der Schuppenflechte auch eine Gelenkerkrankung auf.
Aufgrund des unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildes werden verschiedene Formen der Psoriasis unterschieden:
Psoriasis vulgaris
Die Psoriasis vulgaris ist mit 90% die häufigste der Schuppenflechtenformen. Es zeigen sich meist entzündlich gerötete Plaques mit charakteristischer silbriger Schuppung an den Streckseiten der Arme und Beine, vor allen Dingen Knie und Ellenbogenregionen, Steißbeinregion und am behaarten Kopf. Ein deutlicher Juckreiz findet sich bei ca. 20% der Patienten. Bei einem möglichen Nagelbefall ist dieser durch charakteristische Merkmale gekennzeichnet. Diese beinhalten gelblich-bräunliche umschriebene Schuppenflechtenherde im Nagelbett unterhalb des Nagels (Ölfleck) sowie sogenannte Holznägel mit bröckeligem Nagelzerfall durch gestörte Nagelverhornung oder feine, wie gestanzt wirkende Nageleinsenkungen durch umschriebene Veränderung der Nagelmatrix (Tüpfelnagel). Der Verlauf der Psoriasis vulgaris ist meist durch gleichförmige Plaques an den genannten bevorzugten Lokalisationen charakterisiert (chronisch-stationäre Form). Dieser Zustand besteht oft über lange Zeiträume ohne wechselndes klinisches Bild, eventuell auch mit klinisch stummen Phasen. Im Erkrankungsschub kommt es entweder zur Entwicklung neuer punktförmiger Herde (Psoriasis guttata), die sich allmählich vergrößern und zusammenfließen können (Psoriasis geographica), oder zu einer plötzlichen Aussaat kleinfleckiger Schuppenflechtenherde (eruptiv-exanthematische Form). Die Abheilung der Schuppenflechtenherde unter Therapie erfolgt narbenlos, gelegentlich kann es aber im Bereich der Abheilungsstelle zu lokalen Überpigmentierungen kommen. Diese verschwinden jedoch nach einigen Monaten wieder vollständig.
Psoriasis inversa
Bei dieser Form der Schuppenflechte ist die Lokalisation der entzündlichen Plaques im Gegensatz zur klassischen Psoriasis vulgaris "umgekehrt". Der Befall der Schuppenflechte erstreckt sich hierbei auf die Beugeseiten des Körpers und kann dann auch die sogenannten intertriginösen Räume (Achsel- und Leistenregion, Genitalregion und bei Frauen unterhalb der Brüste) umfassen. Die Therapie an diesen genannten Lokalisationen kann den Arzt oder Therapeuten oft vor nicht unerhebliche Probleme stellen. Sehr häufig kann sich die Schuppenflechte entweder zusätzlich oder auch ausschließlich an den Handinnenflächen und Fußsohlen manifestieren (Psoriasis palmoplantaris). An den Handinnenflächen und Fußsohlen ist die Schuppenflechte entweder von starken Hornplatten und mitunter sehr schmerzhaften Hautrissen gekennzeichnet oder es treten viele kleine sterile Eiterbläschen bzw. stark juckende wasserklare Bläschen auf. Auch diese Schuppenflechtenform stellt oft ein erhebliches therapeutisches Problem dar.
Psoriasis pustulosa
Hier handelt es sich um eine schwere entzündliche Variante der Schuppenflechte, die in den meisten Fällen durch eine Infektion (z.B. Entzündung oder Grippe) oder Medikamente ausgelöst wird. Dabei ist nahezu der gesamte Körper von zunächst einzelnen, später zusammenfließenden sterilen Pusteln (sehen aus wie Eiterbläschen) auf gerötetem Grund befallen. Die charakteristische Schuppung tritt bei dieser Variante eher in den Hintergrund. Allerdings können die beschriebenen Pusteln auch neben oder innerhalb von typischen Schuppenflechtenherden angetroffen werden. Ein Schuppenflechtenverlauf mit Pustelbildung kann auch lediglich die Handinnenflächen und Fußsohlen betreffen.
Psoriasis arthropathica
Bei der Psoriasis arthropathica handelt es sich um den Befall der Schuppenflechte an den Gelenken. Etwa 10 bis 15% der Psoriasis-Patienten sind von einer Gelenkbeteiligung betroffen. Die Schuppenflechte an den Gelenken kann im Zusammenhang mit einem Schuppenflechtenbefall der Haut auftreten. Seltener ist der alleinige Befall der Gelenke ohne typische Hautveränderungen. In diesen Fällen ist die Psoriasis arthropathica oft nur schwer von anderen rheumatischen Gelenkerkrankungen zu unterscheiden. Prinzipiell kann jedes Gelenk von einer Psoriasis arthropathica befallen sein. Das Ausmaß der Erkrankung kann von einem Eingelenksbefall über Teilgelenksbereiche bis hin zum Befall aller Körpergelenke reichen. Häufig sind die kleinen Gelenke an Finger und Zehen sowie Händen und Füßen befallen. Oftmals ist in der Therapie der Psoriasis arthropathica die Zusammenarbeit eines Dermatologen und eines Rheumatologen erforderlich.
Therapie der Psoriasis
Die Behandlung der Psoriasis reicht befundabhängig von einer milden Lokaltherapie bis hin zu oftmals nebenwirkungsreichen systemischen Therapieformen mit Tabletten oder regelmäßigen (z.B. monatlichen) Injektionen entsprechender Medikamente unter die Haut. Die Auswahl des therapeutischen Konzeptes richtet sich nach der Verlaufsform der Psoriasis sowie den therapeutischen Möglichkeiten (ambulant oder stationär), wobei prinzipiell die meisten Schuppenflechtenpatienten mit lokalen, ambulant durchführbaren Therapien auskommen.
Allgemein ist es empfehlenswert, dass irritative Einflüsse vermieden werden. Dazu gehört das Tragen beengender Kleidung, der Kontakt mit Chemikalien, Sonnenbrände, eine starke Hautaustrocknung und Verletzungen. Bei Befall der Nägel sollten Nagelirritationen vermieden werden (z.B. kratzende Bewegungen). Die Nägel sollten stets kurz gehalten werden, um kleine Verletzungen (Traumatisierungen) der Nagelmatrix zu verhindern. Die Hautreinigung sollte mit rückfettenden und nicht hautreizenden Substanzen (sogenannten Syndets) erfolgen. Zur Haarwäsche werden milde Shampoos, bei stärkerer Kopfschuppung schieferölhaltige oder teerhaltige Präparate empfohlen. Eine spezielle Schuppenflechtendiät gibt es nicht. Allerdings sollten scharfe Gewürze und Alkohol, bei einer bekannten Nahrungsmittelunverträglichkeit natürlich auch diese verantwortlichen Stoffe unbedingt gemieden werden. Eine stationäre Behandlung ist in der Regel dann erforderlich, wenn die Schuppenflechte nicht ausreichend auf ambulante Lokaltherapien anspricht, eine Schuppenflechte vom sogenannten eruptiv-exanthematischen Typ vorliegt, eine generalisierte Pustelbildung besteht oder ein schwerer Gelenkbefall das Krankheitsbild kennzeichnet.
UV-Bestrahlungstherapien: Während in früheren Zeiten lediglich reine UVA- oder UVB-Bestrahlungen ggf. kombiniert mit Sole-Bädern zur Verfügung standen, haben die technischen Entwicklungen in letzter Zeit zu einer erheblichen Erweiterung des therapeutischen Spektrums geführt. Die Festlegung der therapeutischen Dosis und des Therapieregimes sollte nach Bestimmung der individuellen Lichtempfindlichkeit und unter Berücksichtigung des Gerätetyps erfolgen. Ein besonderer Stellenwert wird in letzter Zeit der sogenannten PUVA-Therapie beigemessen. Hierbei handelt es sich um eine Bestrahlungsform, der eine Gabe einer lichtempfindlichmachenden Substanz vorausgeht. Durch diesen Behandlungsschritt kann die Haut für einen besonderen therapeutisch zu nutzenden Spektralbereich empfindlich gemacht und so sehr hohe Dosen der UV-Bestrahlung eingespart werden. Die Anwendung der PUVA-Bad-Therapie kann sowohl als Vollbad wie auch als Teilbad an den Händen und Füßen erfolgen. Zur Anwendung an Händen und Füßen steht die lichtempfindlich machende Substanz auch als Lösung oder Cremegrundlage zur Verfügung.
Eine weitere innovative Behandlung ist die UVB-311-Schmalspektrum-Phototherapie, welche sich als wirksamer und hautschonender als die konventionelle UVB-Breitband-Phototherapie erwiesen hat.
Äußerliche Therapie: Der Beginn der Behandlung der Schuppenflechte besteht oftmals aus dem reinen Ablösen der Schuppen mit sogenannten Keratolytika (z.B. salicylsäurehaltigen Cremes oder Salben). Bei geringem Befall können Teerpräparate oder Schieferöle eingesetzt werden. Das klassische Therapeutikum im stationären Bereich ist das sogenannte Zignolin (Dithranol). Dieses wird seit über 80 Jahren in der Dermatologie erfolgreich eingesetzt und hat einen sehr guten therapeutischen Effekt. Es verfärbt aber leider unwiderruflich die Kleidung und sanitäre Einrichtungen, so dass der Einsatz im ambulanten Bereich praktisch nicht möglich ist. Auch kann es bei nicht sachgemäßer Anwendung zu erheblichen Rötungen und Entzündungen der Haut führen. Als neuere, gut wirksame Präparate haben sich in den letzten Jahren die sogenannten Vitamin D3-Analoga und die topischen Retinoide (Vitamin A-Säuren) erwiesen. Mitunter ist der Einsatz von äußerlichen Kortisonpräparaten sehr effektiv und hilfreich, jedoch ist ihr Einsatz auf einen kurzen Behandlungszeitraum zu begrenzen.
Innere Therapie: Falls die Kombination aus den vorgenannten Therapiemöglichkeiten keinen ausreichenden Behandlungserfolg zeigt oder die Durchführung nicht möglich ist, sollte die Möglichkeit einer systemischen Therapie erwogen werden. Dabei muß auf jeden Fall berücksichtigt werden, dass eine Systemtherapie immer von einer Lokaltherapie begleitet werden sollte, um die Wirksamkeit zu erhöhen und die Dosis des systemischen Therapeutikums so gering wie möglich zu halten. Das Spektrum innerer Schuppenflechtentherapeutika umfaßt die Retinoide (Vitamin A-Säre), Methotrexat (ein mildes "Zytostatikum") und Ciclosporin A (hat eine starke unterdrückende Wirkung auf Entzündungszellen). Über die Wahl des Präparates, dessen Auswirkung und mögliche Nebenwirkungen sollte Sie Ihr behandelnder Arzt vor Therapiebeginn unbedingt ausführlich aufklären. Die sogenannten Fumarsäureester sind eine neue, bei den meisten Patienten sehr gut wirkende und nebenwirkungsarme Medikation, die sich als Standard bei der inneren Behandlung der Schuppenflechte etabliert hat und vielen Patienten mit bisher sehr therapieresistenter Schuppenflechte beste Heilungschancen bietet.
Sogenannte Biologics, welche seit ca. 2008 auf dem Markt sind, haben eine Immununterdrückende Wirkung durch Blockade von Entzündungs-Botenstoffen ("Zytokine"). Die Biologics werden in der Regel subcutan in 14-tägigen oder monatlichen Abständen vom Patienten selber injiziert. Aber auch diese interne Therapieform wird nur bei ausgeprägten Schuppenflechtefällen verordnet. Regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild, Leber- und Nierenwerte etc.) sind hier erforderlich und das mögliche Nebenwirkungsspektrum ist zu beachten.